一、2024年行政执法工作统计数据及成效

（一）行政执法数据统计情况。

2024年，共实施行政执法行为9件次。其中，行政处罚8件次，还有一件正在处理当中，行政检查9件次。

行政处罚立案9件，结案8件，结案率88%。罚没额104.798万元。首违不罚0件，轻罚7件，分别占结案总数的0%和87%。

（二）全面提升行政执法人员能力素质情况。

目前全局持有行政执法资格人数18人，全部为在职在岗正式工作人员，原有行政执法人员30人，新进4人，退出16人。4月底参加了全市医疗保障基金监管工作暨行政执法人员培训班。

（三）行政执法制度落实情况。

行政执法“三项制度”落实情况。一是行政执法公示制度。在医保局官方网站公开行政执法有关情况和数据，行政处罚8件。二是行政执法全过程记录制度。全年装卷归档行政处罚8件。其中有音像记录的1件。三是重大行政执法决定法制审核制度。制定《重大行政执法决定法制审核目录清单》，共有6项属于重大行政执法决定法制审核范围。法制审核人员1名，其中取得法律职业资格0人。2024年共有6起案件经法制审核，通过6件，不予通过0件。

（四）严格规范公正文明执法落实情况。

1、整治行政执法突出问题有关情况。局党组坚持积极推进依法治区工作，对照行政执法突出问题清单和专项整治通知，组织安排行政执法业务能力培训，落实聘请法律顾问，建立完善制度机制，分别建立了行政执法全过程记录制度、行政执法信息公开制度、重大行政执法法制审核制度，重大行政处罚案件集体讨论制度；围绕通知整治内容，我局对行政执法人员在开展行政处罚、行政检查等行政执法活动中的情况进行专项整治，对照通知中的内容逐一检查，我局没有地方立法或政策文件妨碍公平竞争的情况，以及执法不作为、慢作为、乱作为、逐利执法、执法力度执行不力及其他行政执法突出问题。

2、加强队伍建设有关情况。合理配备行政执法和行政执法监督工作，一是从社会各界聘请9名医疗保障社会监督员，对医保行政执法工作进行监督。二是加强医保法律法规宣传力度。进一步强化医疗保障系统普法主体责任，开展契合实际的主题法治宣传活动，创新法治宣传方式，丰富法治宣传手段，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，对全区两定机构开展宣传，坚持集中法治宣传教育与经常性法治宣传教育相结合，推动医疗保障法治宣传教育工作取得新进展。强化权益保障有关情况。建立健全行政执法责任追究、问责机制，细化追责、免予问责情形和容错纠错程序。三是健全完善行政执法监督配套工作制度，积极推进行政执法案卷评查、参加市局和冷水滩区司法局组织的案卷评查工作，将评查中发现的问题组织单位执法人员认真剖析整改。四是建立健全行政执法标准规范的情况。全面落实行政裁量权基准制度。落实“不予处罚、减轻处罚、从轻处罚”三张清单，从轻行政处罚7件。参加由区司法局组织的全区行政执法案卷评查，取得了一个优秀两个良好的成绩，对照有关标准和要求，进一步完善行政执法文书格式。行政执法装备配备了4台执法记录仪，4台笔记本电脑。五是落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，进一步规范行政执法程序，依法健全以信用为基础的新型执法机制，对行政处罚的结果在信用永州网站进行公示，规范涉企行政检查，全面推广涉企执法检查扫码留痕管理，进一步规范涉企行政执法。坚持“双随机、一公开”制度、对直接涉及公共安全和人民群众生命健康的两定医疗机构依法依规实行全覆盖的重点监管。全面推进轻微违法、初次违法行为依法免予处罚制度，情况如下：

1.严厉打击欺诈骗保行为，2024年全区医保部门开展日常监管（专项检查）共500余次，挽回基金（包括行政处罚）损失300余万元，约谈3家，中止协议4家，移交其他行政部门3家。全面堵塞修复医保基金安全漏洞，推进基金监管制度体系改革，加快形成全域全领域、全方位、全流程的医保基金安全防控体系。

2.开展医疗保障领域违规使用医保基金自查自纠活动。全面开展自查自纠行动，组织对照下发数据和文件中重点内容深入全面自查自纠，确保违规问题排查治理到位。清退违规资金合计60余万元。

3.行政执法工作机制有关情况。

（1）严格实施执法公示制。一是强化事前公开。梳理完善了我局权责清单，明确了职责、权责、依据、程序等内容。二是强化事中公开。严格执行执法人员持证上岗、亮证执法工作要求，在执法活动中主动出具行政文书，并告知当事人执法事由、执法依据、权利义务等内容。三是强化事后公开。对不符合监管要求的相关单位，按规定进行行政处罚，及时将结果进行公示。

（2）积极推进执法全过程记录制。重点采用文字记录、手机照片、执法记录仪录像等方式，对行政执法行为进行全程记录并归档，实现全过程留痕和可回溯管理，做好现场检查笔录记录工作。

（3）开展重大行政执法决定法制审核制。全面落实法制审核工作，重大执法决定先经法制审核工作领导小组审核，报请领导再次审核后下达决定。同时，对重大复杂疑难法律事务，多方征求法律顾问、司法局等相关意见建议再下达决定。

     4、全面推进行政执法涉企检查扫码留痕管理。

（五）加快构建行政执法协调监督工作体系情况。

一是在开展了年度永州市医保行政执法案卷评查工作和全区司法部门开展案卷评查工作，共抽查案卷5份，通过案卷评查，提升了我区医保行政执法人员的规范化执法意识，解决了推进行政执法工作中专业不够、能力不足等问题。二是对医药机构违规问题移交纪检监察机关10余条。三是加强与公安机关、检察机关组以及卫健部门协作配合检查，落实一起检察建议。

（六）特色亮点工作及经验做法。

创新基金监管方式，深度融合全市医疗保障基金大数据分析平台、智能场景监控系统、智能审核系统和信用体系监管平台，引用职工普通门诊统筹大数据监管模型、医保基金基层综合监管信息平台，监测本区定点医疗机构使用门诊统筹基金行为。

行政执法存在的主要问题

    （一）监管力量有短板

全区有近41万参保对象、400余家定点医药机构（不含村卫生室），监管对象点多、面广、线长，任务更为繁重。基金监管人员编制和经费保障严重不足，没有专门车辆，基层医保部门监管力量薄弱，专业人员更加缺乏，监管专业水平跟不上医疗行业的发展速度。

（二）打击欺诈骗保形势依然复杂

经过历年的日常检查、专项核查、明查暗访、交叉检查等，仍发现一些医疗机构仍存在违法违规行为，如，过度医疗、分解住院等问题长期存在，还没有很好的破解办法；重复收费、超标准收费、串换诊疗项目收费等不规范收费问题比较突出，还不能得到有效遏制；

（七）2025年行政执法工作计划及举措

（一）严格落实法律法规，规范执法行为

我局严格按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等相关法律法规规章要求，进一步落实行政执法公开公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核三项制度，正确行使行政裁量权，规范裁量基准的适用，对因特殊情况不适用裁量基准的应严格落实审核、审批程序，做到合法行政，合理行政。

（二）加强执法指引，适时调整相关规定

针对行政执法过程中发现的行为定性、法律适用等重大疑难问题以及案卷评查中发现的文书规范问题，要通过裁量权基准、典型案例、问题清单、执法文书参考等形式，指导规范医保执法行为，并按照新法规定及案卷评查等要求进行动态调整。

（三）坚持执法培训，提高执法能力

进一步加强行政执法学习培训，提高培训内容的针对性，全面提高行政执法人员对法律法规规章的理解能力，对行政违法行为的调查取证、对法律适用的分析研判能力，对行政执法文书的 制作运用能力等，健全医疗保障执法专业队伍，进一步提升依法行政水平。

永州市冷水滩区医疗保障局

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