一、2025年行政执法工作统计数据及成效

（一）行政执法数据统计情况

2025年，共实施行政执法立案11件次。其中，行政处罚9件次（另3件次正在履行相应程序中），结案率82%。行政检查112件次，刑行衔接移送公安机关3件立案1件。

举报奖励1人次，罚没额22.71万元。首违不罚0件，从轻处罚9件。

（二）全面提升行政执法人员能力素质情况

目前全局持有行政执法资格人数16人，全部为在职在岗正式工作人员，其中，新增执法证人员6人，考出1人。法制审核人员1名。全年开展（参加）4次执法人员专题培训，组织了全区医疗机构医保基金业务培训、2次全局执法人员执法工作业务培训，参加了全市医疗保障基金监管工作暨行政执法人员培训班。

（三）行政执法制度落实情况

行政执法“三项制度”落实情况。一是落实行政执法公示制度。全年在医保局官方网站依规公开行政执法有关情况和数据。二是落实行政执法全过程记录制度。在行政执法过程重点采用文字记录、执法记录仪录像等方式，对行政执法行为进行全程记录并归档。对全年行政处罚案卷进行归档。三是重大行政执法决定法制审核制度。制定《重大行政执法决定法制审核目录清单》，对属于重大行政执法决定法制审核范围的案件进行法制审核。2025年共有3起案件经法制审核，通过3件，不予通过0件。涉企检查计划和涉企检查目录清单均按照要求在局官方网站公示，并同步公示到湖南省行政执法和行政执法监督一体化平台。

（四）严格规范公正文明执法落实情况

1、局党组坚持积极推进依法治区工作。组织安排行政执法业务能力培训，落实聘请法律顾问，建立完善制度机制，分别建立了行政执法全过程记录制度、行政执法信息公开制度、重大行政执法法制审核制度，重大行政处罚案件集体讨论制度。

2、加强队伍建设有关情况。合理配备行政执法和行政执法监督工作，一是加强医保法律法规宣传力度。进一步强化医疗保障系统普法主体责任，开展契合实际的主题法治宣传活动，创新法治宣传方式，丰富法治宣传手段，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，对全区两定机构开展宣传。二是健全完善行政执法监督配套工作制度，积极推进行政执法案卷评查、参加市局和冷水滩区司法局组织的案卷评查工作，将评查中发现的问题组织单位执法人员认真剖析整改。三是建立健全行政执法标准规范的情况。全面落实行政裁量权基准制度。落实“不予处罚、减轻处罚、从轻处罚”三张清单，从轻行政处罚9件。四是参加由区司法局组织的全区行政执法案卷评查，取得了3个优秀1个合格的成绩。行政执法装备配备了4台执法记录仪，4台笔记本电脑。五是落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，进一步规范行政执法程序，依法健全以信用为基础的新型执法机制，对行政处罚的结果在信用永州网站进行公示。六是规范涉企行政检查，全面落实涉企执法检查相关规定，进一步规范涉企行政执法。坚持“双随机、一公开”制度。

（五）全面推进轻微违法、初次违法行为依法免予处罚制度

1、严厉打击欺诈骗保行为。2025年全区医保部门开展日常监管（专项检查）共400余次，挽回基金（包括行政处罚）损失569余万元，约谈27家，中止协议3家，暂停协议5家，移交纪检监察部门3家，移交公安机关3家。全面堵塞修复医保基金安全漏洞，推进基金监管制度体系改革，加快形成全域全领域、全方位、全流程的医保基金安全防控体系。

2、开展医疗保障领域违规使用医保基金自查自纠活动。全面开展自查自纠行动，组织对照下发数据和文件中重点内容深入全面自查自纠，确保违规问题排查治理到位。清退违规资金合计306余万元。

3、行政执法工作机制有关情况。

（1）严格实施执法公示制。一是强化事前公开。梳理完善了我局权责清单，明确了职责、权责、依据、程序等内容。二是强化事中公开。严格执行执法人员持证上岗、亮证执法工作要求，在执法活动中主动出具行政文书，并告知当事人执法事由、执法依据、权利义务等内容。三是强化事后公开。

（2）积极推进执法全过程记录制。重点采用文字记录、执法记录仪录像等方式，对行政执法行为进行全程记录并归档，实现全过程留痕和可回溯管理，做好现场检查笔录记录工作。

（3）开展重大行政执法决定法制审核制。全面落实法制审核工作，重大执法决定先经法制审核工作领导小组审核，报请领导再次审核后下达决定。同时，对重大复杂疑难法律事务，多方征求法律顾问、司法局、检察院等相关意见建议再下达决定。

（六）加快构建行政执法协调监督工作体系情况

一是在开展了年度永州市医保行政执法案卷评查工作和全区司法部门开展案卷评查工作，市局抽查案卷3份，司法局评查4份，通过案卷评查，提升了我区医保行政执法人员的规范化执法意识。二是对医药机构违规问题线索移交纪检监察机关3条、公安机关3条。三是加强与公安机关、检察机关组以及卫健部门协作配合检查。

二、行政执法存在的主要问题

一是执法能力遭受考验。冷水滩区有近41万参保对象、400余家定点医药机构（不含村卫生室），监管对象点多、面广、线长，任务更为繁重。没有执法工作车辆，开展执法工作、实现监管全覆盖存在难度。同时，随着医保业务知识的不断更新，“行刑衔接”的工作要求对基层医保部门执法人员的业务能力、依法行政能力都带来考验，业务水平跟不上医疗行业的发展速度。

二是打击欺诈骗保形势依然复杂。一些医疗机构仍存在医保基金使用违法违规行为。如，过度医疗、分解住院的问题，重复收费、超标准收费、串换诊疗项目收费等不规范收费问题比较突出。

三、特色亮点工作及经验做法

一是多方提升业务水平。选派业务骨干参加省、市医保飞行检查、专项检查，并及时总结经验，与我区实际相结合，加大查处力度。二是积极开展日常监管。常态化开展网络监控、举报投诉等常规监督检查，对定点医药机构开展专项检查及飞行检查，严肃查处各类违法违规行为，重拳打击医保违法违规行为。三是强化警示教育。结合实际开展对定点医药机构、医药机构工作人员进行医保基金监管政策解读、监控系统展示及以案释法，刚柔并济提升行政执法质效。四是有效发挥大数据监管作用。深度融合全市医疗保障基金大数据分析平台、智能场景监控系统、智能审核系统和信用体系监管平台，引用职工普通门诊统筹大数据监管模型、医保基金基层综合监管信息平台，监测本区定点医疗机构使用门诊统筹基金行为。

四、2026年行政执法工作计划及举措

（一）严格落实法律法规，规范执法行为

我局严格按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等相关法律法规规章要求，进一步落实行政执法公开公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核三项制度，做到合法行政，合理行政，严格落实涉企行政检查相关规定，严格按要求在湖南省行政执法和行政执法监督一体化平台上传数据。

（二）加强执法指引，适时调整相关规定

针对行政执法过程中发现的行为定性、法律适用等重大疑难问题以及案卷评查中发现的文书规范问题，要通过裁量权基准、典型案例、问题清单、执法文书参考等形式，指导规范医保执法行为，并按照新法规定及案卷评查等要求进行动态调整。

（三）坚持执法培训，提高执法能力

进一步加强行政执法学习培训，提高培训内容的针对性，全面提高行政执法人员对法律法规规章的理解能力，对行政违法行为的调查取证、对法律适用的分析研判能力，对行政执法文书的制作运用能力等，健全医疗保障执法专业队伍，进一步提升依法行政水平。

永州市冷水滩区医疗保障局

2026年1月27日