2024年以来，在区委、区政府的正确领导下，冷水滩区医疗保障局深入贯彻落实省、市医疗保障工作会议精神，围绕医保征缴、政策宣传、基金监管、医保信息化建设、经办服务等重点工作，以服务于广大的参保对象，提高保障待遇为宗旨，以实现医保事业高质量发展为目标，团结协作、开拓创新，医疗保障各项工作进展顺利。现将2024年工作情况汇报如下：
   一、医保重点工作完成情况
  (一)强党建夯基础，党的建设不断夯实。一是筑牢政治忠诚根基。全面落实“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记最新讲话精神，自觉把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落实到医保工作中、体现在实际行动上，接受区委第一巡察组巡察，积极配合巡察整改工作。将意识形态工作作为党的建设和政治建设的重要内容，做到“四个纳入”，定期对医保领域风险进行排查，进行专题研究。二是抓好党建品牌创建。组织开展“五学五提升” （学理论，提升政治素质；学政策，提升服务保障；学业务，提升经办水平；学实干，提升担当本领；学党纪，提升岗位作风。）主题活动。每月组织一次实战讲堂，由业务骨干进行经验分享，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。三是抓实医保领域专项整治。深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题专项整治，对医疗救助资金使用管理不规范问题、医药集采政策落实不到位问题、以医保控费为由推诿患者问题、医保领域行政执法不规范问题、医保基金结算不及时等5个方面的集中整治，向区专项整治办移交问题线索13条，移送司法机关2件，追回医疗救助基金74249.7元。
  (二)保基本兜底线，保障力度不断夯实。一是基本医保覆盖范围持续扩大。冷水滩区深入实施全民参保计划，全面取消医保参保户籍限制，常住人口参保率保持在95%以上。我区城乡居民基本医疗保险参保人数为387083人，城乡居民医保基金收入41094.22万元，基金支付总额40440.67 万元；职工医保参保人员44797人，职工基本医疗(含生育)保险基金收入16441.39万元，基金支付总额9955.28万元，稳住了医保基金盘子。二是医保乡村振兴政策持续巩固。特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、防贫监测对象全部都参加了基本医疗保险，资助参保政策已落实到位，资助参保19664人次，资助金额523.5万元；三是大病保险和医疗救治政策全面落实。根据永州市城乡居民大病保险实施细则，享受大病报销7366人次，大病保险补偿金额3593.15万元。依托与民政、农业农村、残联等部门建立了医疗救助联席会议制度，医疗费用救助25569人次，救助金额2389.43万元。建立重特大疾病救助制度，对经基本医保、大病保险、医疗救助、再救助后，自付超过1万元的困难群众再给予60%的重特大疾病救助，重特大疾病救助1人次，救助金额0.1万元，进一步防止因病致贫返贫。
  (三)惠民生增福祉，保障范围不断扩大。一是医保目录持续扩大。国家基本医保药品目录扩大至3088种，共收录3225项医疗服务项目和770类医用耗材。将人工耳蜗相关医疗服务项目和医用耗材纳入医疗保险和工伤保险基金支付范围。二是优化生育保障措施。64个生育类服务项目纳入生育保险支付范围，8个辅助生育项目纳入医保报销。辅助生殖门诊待遇享受45人次，医疗总费用10.24万元，基本医保报销4.61万元。三是明确慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇月度定额医保结算标准。从2024年11月1日起，慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇每月定额标准为5100元。政策实施以来，全区惠及863人次，医疗总费用343.33万元，基本医保报销270.13万元。
  (四)抓改革促发展，医保改革不断深化。一是做好省政府大抓落实工作。省政府大抓落实工作参保职工住院费用实际报销比例71.2%，超过考核标准1.2个百分点。居民住院实际报销比例达到64.25%，超过考核标准4.25个百分点，一级及以下医疗机构目录外医疗费用占比1.02%，二级及以上医疗机构目录外医疗费用占比6.04%%，全区及各医疗机构带量采购完成采购量控制在100%~200%范围内，全部达到省政府大抓落实任务考核要求。二是推进药品耗材集中招标采购。全面落实国家、省医药集中带量采购政策，推动药品集中带量采购常态化制度化运行，持续降低药品医用耗材价格，切实减轻患者药品耗材负担。2024年度共组织全区26家定点医药机构执行23批次药品带量采购参与品规592个，集采药品实际采购金额5925.93万元;中选药品平均降幅52%，节约资金6419.76万元。医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款4667.43万元。三是试点推进“国家集采药品进零售药店”工作。制定了《关于将定点零售药店纳入职工医保门诊统筹工作方案（试行)》，首批成功将15家零售药店纳入带量采购，进一步扩大了国家、省集中带量采购药品的覆盖范围,提升群众用药可及性和便捷度。
  (五)筑防线悬利剑，基金监管不断强化。冷水滩区医保监管成效可圈可点。全年完成全区定点医药机构全覆盖的检查任务，行政处罚7家，追回医保基金109.69万元。一是落实市级交叉检查有成效。严格落实市级交叉检查移交线索处理，对移交的所有问题线索已全部处理到位。二是部门联动监管有亮点。依托医保基金监管联动机制，组织力量核查区人民检察院移交疑似问题线索，已核实参保人骗取意外伤害医保基金案件1起，已追回违规医保基金，并将案件移送至公安部门，当前公安部门已立案查办中。交办的永州市第三人民医院问题线索已追回违规医保基金，并处造成基金损失1倍罚款，当前违规基金及罚款已全部追回到位。三是组织自查自纠有成效。开展湖南省定点医疗机构违规收费对问题清单四批自查自纠、国家重点领域违规问题自查自纠、糖化血红蛋白检查项目专项自查自纠、市限性别类违规问题自查自纠行动，全区38家定点医疗机构参与自查，共追回违规医保基金69.5万元。
  (六)重需求优服务，医保经办服务不断优化。一是异地就医直接结算率进一步提升。医疗机构异地就医直接结算率持续稳步上升，省内异地（参保地）住院联网结算5471人次，直接结算率97.87%，跨省异地（参保地）住院联网结算4084人次，直接结算率90.02%，省内异地（就医地）住院联网结算5653人次，直接结算率达 95.76%。同时全区已开通市内个账购药业务的零售药店100%同步开通省内个账购药业务，个账购药省内直接结算率100%。二是生育津贴实现网上申报，落实湖南省医疗保障经办政务服务事项办事指南和湖南省医疗保障经办政务服务事项清单，简化生育医疗费支付和生育津贴支付办理流程和办理材料，压缩办理时限。冷水滩区全年职工生育住院647人次，发生住院总费用410.38万元，162.99万元。生育津贴申报 545人次，支付1287.07 万元。三是慢特病审核流程更加简化，率先简化31个门诊慢特病病种复审流程，参保人员可线上提出延期申请，做到“即申即延”。门诊慢特病定点医疗机构实现全覆盖，慢特病患者可在省内任意定点医疗机构就诊拿药，无需再受指定医院的限制。恶性肿瘤门诊放化疗等五个病种患者还可以在省外任意定点医疗机构就诊拿药，参保群众就医更方便、购药更便捷。四是医保领域实现“高效办成一件事”。 630人实现“出生一件事”一网通办，425人实现了“退休一件事” 一网联办。在政务大厅医保窗口设置就医费用报销一件事专区，可一次性办理异地长期居住人员备案等8个事项。切实提升了群众办事的响应率、解决率和满意度。
   二、下一步工作打算
  区医疗保障局坚持党建引领，着眼医保发展全局，踔厉奋发、勇毅前行，坚持“优服务、严监管、强队伍”，着力打造“人民满意医保”。把党的二十大对医保工作的战略擘画变为生动实践，确保冷水滩医保事业迈上新台阶。
  (一)在待遇保障上谋发展。一是做好2026年医保参保缴费工作。医保参保是医保的重点工作之一，是医疗保险制度可持续发展的基础，锚定全区基本医疗保险常住人口参保率稳定在95%以上的目标任务，攻坚克难，全力做好医保参保征缴工作。二是巩固拓展医保脱贫攻坚成果。精准落实参保资助政策，确保困难群众及稳定脱贫人口参保率动态保持在100%。完善部门间信息共享和协同机制，强化高额医疗费用支出预警监测，提升帮扶精准性和时效性，全面落实大病保险和医疗救助政策，坚决守牢不发生因病返贫致贫底线。三是全面贯彻医保待遇新政策。积极落实生育支持政策措施，将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目统一纳入全省基金支付范围，降低群众医疗费用负担。将人工耳蜗医疗服务项目和医用耗材纳入基金支付工作；确保《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》惠及更多群众，持续释放改革红利。
  (二)在改革创新上求突破。一是配合做好省级统筹工作。根据省医保局工作谋划，2026年1月1日起正式实施基本医保省级统筹。2025年配合在省市做好省级统筹工作准备和政策清理工作。二是加强三医联动。促进医保、医疗、医药协同发展和治理。推进紧密型县域医共体建设和运行。完善紧密型县域医共体医保支付方式。发挥医保基金在紧密型县域医共体的调节杠杆作用，推动医防融合，提高医保基金使用绩效。三是做好医保信息化工作。按照“数据不出域”的要求，实现与定点医药机构信息传输，组织获取电子结算凭证和费用明细数据，全面推动全量医疗收费电子结算凭证采集和应用工作。推进“三电子两支付”(医保电子凭证、电子处方、电子票据、移动支付及信用支付)应用工作，在永州市第三人民医院开展医保信用支付。
  (三)在减费降负上谋红利。一是扎实推进药品耗材带量采购。严格执行药品集中带量采购政策，完善医药集采约束激励机制，高效落实集采结余留用和货款直接结算政策，着力保障集采药品耗材供应，有效减轻群众医药费用负担。二是优化生育支持政策。在全面落实省市医疗保险基金对参保孕妇的产前检查费和生育医疗费用补助的基础上，冷水滩区拟对在我区参加基本医疗保险的符合政策生育三孩孕妇出台生育支持政策。三是探索建立长期护理保险制度。按照省、市政策安排部署，科学测算长期护理保险资金需求，建立稳定、可持续的筹资机制，建立与护理等级、服务提供方式等相适应的待遇支付方式，着力解决重度失能人员、失能老人、重度残疾人基本护理保障需求。
  (四)在基金监管上下功夫。一是稳步开展医保反欺诈大数据应用监管试点建设。围绕医保基金安全运行，按照市局决策部署，配合市医保部门开展的国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作，为全国提供可复制、可借鉴、可推广的大数据监管经验。二是加强部门联动协作。积极联动卫健、公安、纪检、市监等部门进行医保案件协同联查，按照医保基金监管联席会议要求，主动移交问题线索，确保医保基金安全合理使用，为医保基金监管提质增效。三是构建稳定长效的监管工作机制。常态化开展自查自纠、日常监管，确保对定点医药机构监督检查全覆盖。聚焦重点领域、重点专科持续开展打击欺诈骗保专项检查，建立完善部门协同、线索移交、信息共享、行刑衔接等工作机制。
  (五)在优化服务上增福祉。一是持续优化医保经办服务。纵深推进“一纵三横”医保经办服务体系建设，以全省统一的新版经办服务事项清单为基础，以医保核心系统为支持，以综合柜员制为抓手，推动医保经办服务实现就近申请、一窗受理。二是持续深化“放管服”改革。紧盯医保经办高频事项办理和群众高度关注的难点堵点问题，进一步简化流程，精简材料。深入推进医保领域“高效办成一件事”，探索生育医疗费用“一站式”结算，积极推广生育津贴网上申报，进一步优化办理流程，压缩办理时限。简化特门续批流程，参保人员通过线上提出延期申请，实现零跑腿，即申即延。三是持续加强基层医保服务能力建设。强培训，不断提高医保服务能力。通过举办线上和线下业务操作培训方式，持续掀起“学政策、钻业务、练技能、强服务”热潮，让医保经办人员能熟练操作医保系统，持续做好医保惠民工作，进一步推进医保服务“网上办”“掌上办”“自助办”， 不断提升基层医保经办业务水平与服务能力，提高群众获得感和满意度。

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